Государственная организация
Мочекаменная болезнь
1 ноября 2023
Мочекаменная болезнь
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь (МКБ, син. уролитаз) — это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.
Уролитиаз включает в себя формирование конкрементов различных типов, которые располагаются по всему мочевыводящему тракту, от почечной лоханки до уретры. Показатели заболеваемости уролитиазом колеблются от 1 до 20%, преимущественно среди мужского пола (соотношение около 3:1) в возрасте 40–50 лет. Рецидив мочекаменной болезни отмечается в 30–50% в течение 5–10 лет после первого дебюта заболевания.
Основными факторами риска камнеобразования являются:
1. Количество суточной мочи
Снижение суточного объема мочи приводит к насыщению последней солями кальция оксалата, кальция фосфата и урата, создавая условия для роста камней. Поддержание достаточного суточного объема мочи снижает насыщение мочи солями, а также сводит к минимуму риск камнеобразования и увеличивает время до возникновения рецидива.
2. pH мочи
Значимым фактором кристаллизации и роста камней является реакция мочи. Постоянное снижение pH мочи <5,8 предрасполагает к формированию цистиновых, кальций-оксалатных и уратных камней. Щелочная реакция мочи (pH мочи >5,8) наблюдается при почечном тубулярном ацидозе 1-го типа или при наличии в моче флоры, обладающей уреолитической активностью.
Причины повышенной кислотности мочи:
- хронический метаболический ацидоз;
- потеря бикарбонатов при хронической диарее;
- нарушение регенерации бикарбонатов почками;
- снижение активности почечной глутаминазы;
- повышение уровня мочевой кислоты в моче;
- потребление большого количества животного белка;
- метаболический синдром;
- сахарный диабет.
Причины щелочной реакции мочи:
- уреазопродуцирующая инфекция мочевых путей;
- ренальный тубулярный ацидоз;
- потребление большого количества растительной пищи.
3. Кальциурия
Кальциурия может быть связана с рядом причин, таких как:
- повышенное всасывание кальция в кишечнике. В большинстве случаев данный вид кальциурии встречается у пациентов, принимающих пищевые добавки, содержащие большие дозы кальция и у пациентов с гипервитаминозом D;
- прием петлевых диуретиков и при повышенном потреблении поваренной соли;
- редкие генетические заболевания (семейная гипомагнезиемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, синдром Барттера);
- первичный и вторичный гиперпаратиреоз;
- постменопаузальный остеопороз;
- саркоидоз;
- злокачественные новообразования.
4. Оксалурия
Оксалурия может быть связана с рядом причин, таких как:
- хроническая диарея, воспалительные заболевания кишечника, колиты, болезнь Крона, постхолецистэктомический синдром, панкреатическая ферментативная недостаточность, резекция тонкой кишки и бариатрические операции;
- длительные курсы антибиотикотерапии;
- повышенное потребление окасалатов с пищей;
- повышенное потребление витамина C.
5. Гиперурикозурия
Гиперурикозурия может быть связана с рядом причин, таких как:
- повышенное потребление животного белка и продуктов, богатых пуринами;
- применение ингибиторов ксантиноксидазы;
- недостаточность фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы.
6. Гипоцитратурия
Гипоцитратурия может быть связана с рядом причин, таких как:
- хроническая диарея;
- потребление большого количества животного белка;
- метаболический синдром;
- гипокалиемия.
Общими рекомендациями пациентам для предотвращения образования новых конкрементов является поддержание суточного диуреза в объеме 2,5 литров. Поэтому необходимо соблюдение питьевого режима с акцентом на объем диуреза. Также рекомендуется ограничить потребление соли и белков в рационе.
При выявлении заболеваний, способных влиять на риск развития рецидива МКБ, необходима консультация профильных специалистов: врачей-урологов, врачей-нефрологов, врачей- ревматологов и врачей-эндокринологов.
Клиническая картина при МКБ зависит от степени и уровня обструкции мочевых путей конкрементом, а также наличия или отсутствия воспалительного процесса мочевыводящих путей и почки. В случае камнеобразования в почке и мочеточнике, не вызывающего обструкцию верхних мочевыводящих путей, болезнь может протекать бессимптомно.
Основными жалобами при камнях в почках являются умеренные боли в поясничной области и гематурия. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако, возможно и бессимптомное течение.
Первой линией диагностического поиска при почечной колике является компьютерная томография (КТ) без контрастирования, позволяющая выявить наличие обструкции в мочеточнике и расширение чашечно-лоханочной системы. В случае конкрементов единственной почки, дивертикулов чашечки почки, ранее оперированной почки, а также аномальной почки с подозрением на наличие образования или сосудистой мальформации рекомендуется выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием.
Выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорной урографии (рентгенография мочевыделительной системы) рекомендовано пациентам с МКБ в качестве метода диагностического контроля отхождения камня или выявления конкрементов в послеоперационном периоде.
Выбор тактики лечения мочекаменной болезни зависит от типа, размера, плотности и локализации конкрементов.
У пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты, возможно использование консервативной терапии препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия. Растворение конкремента происходит путем ощелачивания мочи до 7.0–7.2 и осуществляется под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. При этом рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей или КТ без контрастного усиления пациентам с уратным нефролитиазом для контроля растворения камней через 15–30 дней лечения.
Также возможна консервативная терапия селективными α1-адреноблокаторами пациентам c камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов.
В случае наличия признаков острой мочевой инфекции рекомендуется выполнение дренирования верхних мочевыводящих путей посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной пункционной нефростомии.
Показания к оперативному вмешательству при камнях мочеточника:
- низкая вероятность самостоятельного отхождения камней;
- рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
- полная обструкция ВМП;
- единственная почка;
- билатеральная обструкция верхних мочевыводящих путей;
- хроническая болезнь почек;
- желание пациента.
Одним из видов дробления камней является дистанционно ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ). Данный вид лечения возможен в качестве метода лечения пациентам с камнями мочеточника при размерах камней от 0,5 до 1,5 см, камни можно визуализировать, плотность образований не больше 1000 единиц по шкале Хаунсфилда (1000 Н).
ДЛТ не рекомендуется:
- беременным,
- пациентам с нарушениями свертываемости крови, получающим дезагреганты или антикоагулянты.
К основным инвазивным методам операций относятся:
- уретеролитотрипсия;
- ретроградная интраренальная хирургия (гибкая уретероскопия);
- антеградная перкутанная нефролитотрипсия.
Уретеролитотрипсия проводится с помощью ретроградного введения инструмента по мочевыделительному тракту и возможна при расположении камня в средней и нижней трети мочеточника, учитывая, что его размер не превышает 1 см.
Гибкую уретероскопию возможно проводить при камнях почек размером не более 2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств. Преимуществами гибкой уретероскопии являются низкая травматичность, низкий риск осложнений, таких как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре.
Выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии рекомендовано пациентам с крупными/средними (>1 см) или вколоченными камнями верхней трети, а также пациентам с крупными конкрементами или коралловидными камнями лоханки почки.
Урология является одной из самых современных и высокотехнологичных отраслей в медицине, где регулярно появляются новые методы и оборудование, что позволяет минимизировать риски осложнений во время оперативного пособия.
Одним из релевантных и современных методов хирургического лечения является — ECIRS (эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия). Метод совмещает в себе уретеролитотрипсию и перкутанную нефролитотипсию, позволяя одномоментно удалить камни из почки и мочеточника.
Система: Мочевыделительная система
Теги: почки, урология, кальций, соль